Strona główna / Chirurgiczny lifting twarzy

Chirurgiczny lifting twarzy

Formularz

Chirurgiczny lifting twarzy

    Dane osobowe
    Zdjecia twarzy i ust
    Przod bez usmiechu
    Przod z pol-usmiechem
    Zabieg
    Czy to bedzie Pani pierwsza chirurgiczna korekta ust? TakNie
    Dodatkowe informacje
    Czy obecnie jest w ustach wypelniacz? TakNie
    Czy miala Pani kiedys operacje plastyczna ust? TakNie
    Czy ma Pani teraz zalozony implant ust? TakNie
    Czy byla Pani kiedykolwiek leczona psychiatrycznie? TakNie
    Czy teraz przyjmuje Pani jakies leki psychotropowe? Jakie?
    Czy w ostatnich 6 miesiacach miala Pani zabiegi kosmetyczne lub med. estet. z przerwaniem ciaglosci skory (tatuz, piercing, laser)? TakNie
    Wyrazam zgode na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu przez BIOCONCEPT Sp. z o.o. z siedziba w Warszawie, ul. Czerska 18, 00-732 Warszawa; tel. 692-407-540; prowadzaca Centrum Medyczne Wilmed zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z poz. zm.) - Polityka prywatnosci