Formularz

Chirurgiczny lifting twarzy

    Dane osobowe
    Zdjęcia twarzy
    Przód bez uśmiechu
    Przód z uśmiechem
    Prawy profil, bez uśmiechu
    Lewy profil, bez uśmiechu
    Lewy półprofil
    Prawy półprofil
    Zabieg
    Czy to będzie Pani/Pana pierwsza operacja plastyczna twarzy? TakNie
    Dodatkowe informacje
    Czy miała/miał Pani/Pan kiedyś chirurgiczny lifting twarzy? TakNie
    Czy były u Pani/Pana stosowane wypełniacze którychkolwiek okolic twarzy? TakNie
    Czy była/był Pani/Pan kiedykolwiek leczona/y psychiatrycznie? TakNie
    Czy teraz przyjmuje Pani/Pan jakieś leki psychotropowe? Jakie?
    Czy w ostatnich 6 miesiącach miała Pani/miał Pan zabiegi kosmetyczne lub med. estet. z przerwaniem ciągłości skóry (tatuaż, piercing, laser)? TakNie