Strona główna / Chirurgiczny lifting twarzy

Chirurgiczny lifting twarzy

Formularz

Chirurgiczny lifting twarzy

    Dane osobowe
    Zdjęcia twarzy
    Przód bez uśmiechu
    Przód z uśmiechem
    Prawy profil, bez uśmiechu
    Lewy profil, bez uśmiechu
    Lewy półprofil
    Prawy półprofil
    Zabieg
    Czy to będzie Pani/Pana pierwsza operacja plastyczna twarzy? TakNie
    Dodatkowe informacje
    Czy miała/miał Pani/Pan kiedyś chirurgiczny lifting twarzy? TakNie
    Czy były u Pani/Pana stosowane wypełniacze którychkolwiek okolic twarzy? TakNie
    Czy była/był Pani/Pan kiedykolwiek leczona/y psychiatrycznie? TakNie
    Czy teraz przyjmuje Pani/Pan jakieś leki psychotropowe? Jakie?
    Czy w ostatnich 6 miesiącach miała Pani/miał Pan zabiegi kosmetyczne lub med. estet. z przerwaniem ciągłości skóry (tatuaż, piercing, laser)? TakNie
    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu przez BIOCONCEPT Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Czerska 18, 00-732 Warszawa; tel. 692-407-540; prowadząca Centrum Medyczne Wilmed zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.) - Polityka prywatności