Formularz

Plastyka powiek

    Dane osobowe
    Zdjęcia oczu
    Przód oczy otwarte
    Przód oczy zamknięte
    Lewy profil
    Prawy profil
    Półprofil
    Zabieg
    Czy to będzie Pani/Pana pierwsza operacja powiek? TakNie
    Dodatkowe informacje
    Czy miała Pani/miał Pan kiedykolwiek zabieg korekcji powiek z wykorzystaniem wypełniacza? TakNie Czy była Pani/był Pan leczona/y kiedykolwiek psychiatrycznie? TakNie Czy teraz przyjmuje Pani/Pan jakieś leki psychotropowe? Jakie?