Formularz

Korekcja uszu

    Dane osobowe
    Zdjęcia
    Zdjęcie twarzy i uszu z przodu
    Zdjęcie twarzy i uszu z tyłu
    Zdjęcie ucha lewego z boku
    Zdjęcie ucha prawego z boku
    Zabieg
    Dodatkowe informacje
    Czy miała Pani/miał Pan kiedyś operację plastyczną uszu? TakNie
    Czy była Pani/był Pan kiedykolwiek leczona/y psychiatrycznie? TakNie
    Czy teraz przyjmuje Pani/Pan jakieś leki psychotropowe?
    Czy w ostatnich 6 miesiącach miała Pani/miał Pan zabiegi kosmetyczne lub med. estet. z przerwaniem ciągłości skóry (tatuaż, piercing, laser)? TakNie